การรักษาผู้ป่วยสูงอายุที่กระดูกสะโพกหัก และต้องชะลอการผ่าตัด

กระดูกสะโพกหักเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญปัญหาหนึ่งในผู้ป่วยสูงอายุ การผ่าตัดถือ เป็นวิธีการรักษาหนึ่งที่เหมาะสมและจำเป็นในผู้ป่วยเหล่านี้ การเตรียมความพร้อมของผู้ป่วย อุปกรณ์การแพทย์ ห้องผ่าตัด และเจ้าหน้าที่ทีมสุขภาพเป็นสิ่งจำเป็นในการลดความเสี่ยงหรือ อันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ทั้งนี้เนื่องจากผู้สูงอายุเป็นก ลุ่มผู้ป่วยที่ร่างกายมีความเสื่อมตามวัย มีโรคร่วม เมื่อเกิดการเจ็บป่วยทำให้มีแนวโน้มการฟื้น ตัวช้า การชะลอการผ่าตัดในผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักนานกว่า 48 ชั่วโมง จะส่งผลให้ผู้ป่วยเกิด ภาวะแทรกซ้อนหลายประการ เช่น การติดเชื้อ การฟื้นตัวช้า จำนวนวันนอนโรงพยาบาลนานขึ้น ไปจนถึงการเสียชีวิต บทความนี้ได้วิเคราะห์ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการชะลอการผ่าตัดนานกว่า 48 ชั่วโมงในผู้ป่วยสูงอายุในกรณีศึกษา 4 ราย พร้อมทั้งเสนอแนวทางในการจัดการกับปัจจัยเสี่ยง และส่งเสริมการฟื้นตัวในเวลาที่เหมาะสมของ ผู้ป่วยสูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหัก คำสำคัญ: การชะลอการผ่าตัด กระดูกสะโพกหัก ผู้ป่วยสูงอาย




ที่มาและความสำคัญของปัญหา  
ผู้สูงอายุมักมีปัญหากระดูกเปราะบาง จากการ สะสมมวลกระดูกไว้น้อยในช่วงก่อนวัยผู้ใหญ่ตอนต้น นอกจากนั้นแล้วยังเกิดจากการที่มวลกระดูกลดลง ตามธรรมชาติเมื่อมีอายุมากขึ้น (รัชตะ รัชตะนาวิน, 2538) ดังนั้นเมื่อเกิดการหกล้ม หรือแรงกระแทก มักทำให้เกิดปัญหากระดูกหัก โดยเฉพาะกระดูกบริเวณ สะโพก จากรายงานขององค์กรกระดูกพรุนนานาชาติ (National Osteoporosis Foundation [NOF], 2008) เกี่ยวกับอุบัติการณ์การเกิดกระดูกหักของประชากรใน ประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่ามีจำนวนมากกว่า 2 ล้าน คนในปี ค.ศ. 2005 และเป็นผู้ป่วยกระดูกสะโพกหัก จำนวน 297,000 ราย โดยร้อยละ 24 เป็นผู้ที่มีอายุ มากกว่า 50 ปี โดยพบอัตราการเกิดกระดูกสะโพกหัก ในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายประมาณ 2-3 เท่า และจาก รายงานของศูนย์ส่งเสริมคุณภาพชีวิตผู้ป่วยกระดูก พรุนฮ่องกง (Jockey Club Centre for Osteoporosis Care and Control [JOCOC], 2002) ทำนายว่าใน ปี ค.ศ. 2050 จะมี ผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักจำนวน 3.2 ล้านคนคิดเป็นร้อยละ 51 เป็นชาวเอเชีย ซึ่งจะส่ง ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของประชากรและเศรษฐกิจ ในภูมิภาค สำหรับข้อมูลในประเทศไทย จากรายงานการ ศึกษาผู้ที่เคยมีกระดูกสะโพกหักในจังหวัดขอนแก่น พบว่าส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 80 ปี มี โรคประจำตัว มีปัญหาในการช่วยเหลือตนเองในการ ปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน มีปัญหาในการเดิน (poor prefracture walking ability) และเมื่อมีกระดูกสะโพก หักเพศชายมีระยะเวลาที่รอดชีวิตสั้นกว่าเพศหญิง โดยพบว่าอัตราการตายของผู้ที่มีปัญหากระดูกสะโพก หักระหว่างที่รักษาในโรงพยาบาลพบร้อยละ 2.1 และ เพิ่มเป็นร้อยละ 9 ร้อยละ 12 และร้อยละ 17 ใน เดือนที่ 3, 6, และ 12 (Pongchaiyakul, Songpattanasilp, & Taechakraichana, 2008) นอกจากนั้นยังพบว่ามี อัตราการตายในผู้ป่วยกลุ่ม ดังกล่าวถึงร้อยละ 29 ใน 1 ปีแรก (Chariyalertsak, Suriyawongpisal, & Thakkinstain, 2001 as cited in Pongchaiyakul et al., 2008) ซึ่งสอดคล้องกับการรายงานขององค์กร กระดูกพรุนนานาชาติที่พบว่าร้อยละ 85 ของผู้ป่วย กระดูกสะโพกหักไม่สามารถเดินได้ภายใน 6 เดือน (NOF, 2008) จะเห็นว่าปัญหากระดูกสะโพกหัก ในผู้สูงอายุเป็นปัญหาในระดับนานาชาติ ซึ่งส่งผลต่อ คุณภาพชีวิต และค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา (Harty, McKenna, Moloney, D’Souza, & Masterson, 2007)


การรักษาผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักมี 2 วิธี คือ
 1) การรักษาแบบอนุรักษ์ เป็นวิธีที่ไม่ต้องทำการ ผ่าตัด โดยทำการดึงถ่วงน้ำหนักขาข้างที่มีพยาธิสภาพ ให้อยู่นิ่ง (traction) ผู้ป่วยจะต้องนอนอยู่บนเตียง นานประมาณ 2-3 เดือน ผลตามมา คือ มักทำให้เกิด ภาวะแทรกซ้อน เกิดการติดของกระดูกผิดรูป โดย กระดูกต้นขาจะสั้นลงบิดหมุนออกและโก่งงอ (external rotation and varus deformity) นอกจากนั้นแล้วยัง พบปัญหา การเกิดแผลกดทับบริเวณก้น ปอดอักเสบ หลอดเลือดดำอุดตัน ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นอาจ เป็นสาเหตุส่งเสริมให้ผู้ป่วยถึงแก่กรรมได้ และ

2) การรักษาโดยการผ่าตัด เป้าหมายสำคัญของการผ่าตัด คือ การจัดกระดูกให้เข้าที่ และทำการยึดตรึงกระดูก ด้วยวัสดุที่เหมาะสมในตำแหน่งที่ดี เพื่อให้เกิดความ มั่นคงสูงสุดในตำแหน่งรอยหักของกระดูก (บรรจง มไหสวริยะ, 2542; NHS [National Health Service] Foundation Trust, 2008) การรักษาผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักทั้งวิธีอนุรักษ์ และวิธีการผ่าตัดล้วนมีเป้าหมายหลักของการรักษา คือ ให้ ผู้ป่วยสามารถกลับมาทำหน้าที่ได้เหมือนเดิม หรือใกล้เคียงเดิมก่อนการเกิดกระดูกหัก โดยวิธีรักษา ี่ดีที่สุดและนิยมทำกันในปัจจุบัน คือ การผ่าตัด (บรรจง มไหสวริยะ, 2542; Lewis & Knortz, 1993; Zuckerman & Schon, 1990 as cited in Koval & Zuckerman, 2000) ขณะเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลเพื่อผ่าตัด ผู้ป่วยจะถูกจำกัดการเคลื่อนไหว โดยให้นอนพักบนเตียง และผู้ป่วยอาจได้รับการดึงถ่วง น้ำหนักขาข้างที่มีกระดูกสะโพกหักไว้เพื่อให้ขาข้างที่มี กระดูกสะโพกหักอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมและลด อาการปวด การเตรียมผู้ป่วยเพื่อผ่าตัดโดยเฉพาะกระดูก สะโพกหักซึ่งมักเกิดกับผู้สูงอายุดังกล่าวมาแล้ว ผู้ป่วย จะได้รับการประเมินร่างกายก่อนการผ่าตัด ระดับความ รุนแรงของพยาธิสภาพ ความเสี่ยง หรือภาวะแทรกซ้อน ที่จะเกิดขึ้นในระหว่างหรือหลังการผ่าตัด เพื่อให้เกิด ความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยมากที่สุด การประเมินก่อน การผ่าตัดประกอบด้วย การทำงานของหัวใจ ปอด ความดุลของสารน้ำและเกลือแร่ นอกจากการเตรียม ผู้ป่วยแล้ว ต้องมีการเตรียมความพร้อมของอุปกรณ์ การแพทย์ เครื่องมือผ่าตัด และเจ้าหน้าที่ทีมสุขภาพที่ เกี่ยวข้อง (นลินี โกวิทวาวงษ์, 2550; Lewis & Knortz, 1993; Pudner, 2005) บางครั้งต้องใช้เวลา ในการเตรียมความพร้อม ทำให้ต้องมีการชะลอการ ผ่าตัดผู้ป่วย

การผ่าตัดผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักควรกระทำ ภายใน 24-48 ชั่วโมง และไม่ควรเกิน 4 วันหลังจาก ที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งจะช่วยลด ปัญหาเนื้อกระดูกตายจากการขาดเลือดไปเลี้ยง ทำให้ กระดูกติดเร็ว ลดปัญหาความไม่สุขสบาย การฟื้นตัว ของผู้ป่วยเร็วขึ้น ลดภาวะแทรกซ้อน และอัตราการ ตายได้ (Charalambous et al., 2003; Guryel, Redfern, & Ricketts, 2004; Koval & Zuckerman, 2000; Perez, & Warwick, 1995 as cited in Guryel et al., 2004; Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN], 2002) ในทางตรงกัน ข้ามเมื่อมีเหตุการณ์ให้ต้องมีการชะลอการผ่าตัดใน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะส่งผลให้เกิดการตายของกระดูกที่หัก เนื่องจากขาดเลือดไปเลี้ยง (osteonecrosis) ต้องนอน โรงพยาบาลนานขึ้น เกิดภาวะแทรกซ้อน มีการติดเชื้อ และเพิ่มอัตราการตาย (Koval & Zuckerman, 2000; Lewis & Knortz, 1993) จากการศึกษาของ โนเวค, จอต์กวิทซ์, อีต์เซียน และโพราต์ท (Novack, Jotkwitz, Etzion, & Porath, 2007) พบว่าผู้ป่วย กระดูกสะโพกหักร้อยละ 35.4 ที่ชะลอการผ่าตัดภายใน 2 วันจะมีระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น โดยผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดภายใน 2 วัน จะมีวันนอน โรงพยาบาลเฉลี่ย 8 วัน ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดภายใน 2-4 วัน จะมีวันนอนโรงพยาบาลเฉลี่ย 10 วัน และผู้ที่ชะลอ การผ่าตัดนานกว่า 4 วัน จะมีวันนอนโรงพยาบาล เฉลี่ย 16 วัน และนอกจากนั้น ยังพบอัตราการตายสูง ขึ้นใน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่มีการชะลอการผ่าตัดโดยผู้ป่วยที่ ได้รับการผ่าตัดภายใน 2 วัน พบอัตราการตายใน โรงพยาบาลร้อยละ 2.9 อัตราการตายในหนึ่งเดือน แรกร้อยละ 4 และอัตราตายในหนึ่งปีแรกร้อยละ 17.4 เมื่อชะลอการผ่าตัดในผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักมากกว่า 4 วัน อัตราการตายในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 4.6 ในหนึ่งเดือนแรกร้อยละ 6.1 และในหนึ่งปีแรก ร้อยละ 26.2 ตามลำดับ ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษา ของ มอร์แรน, เวนน์, ไซคานด์ และเทย์เลอ (Moran, Wenn, Sikand, & Taylor, 2005) ที่พบว่าการชะลอ การผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีกระดูกสะโพกหักเกิน 4 วัน จะ เพิ่มอัตราการตาย ใน 90 วันและในหนึ่งปีแรก นอก จากนั้นแล้วในการศึกษาของ เฮฟเลย์, เนลสัน และ พุสคาริส-เมย์ (Hefley, Nelson, & Puskarich-May, 1996) พบว่าผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักที่มารับการรักษา จำนวน 133 ราย คิดเป็นร้อยละ 92 ที่มารับการรักษา ภายใน 48 ชั่วโมง ประสบปัญหาหลอดเลือดดำอุดตัน ส่วนปลาย (deep-vein thrombosis [DVT]) จำนวน7 ราย และในกลุ่มผู้ป่วยที่มารับการรักษาช้ากว่า 48 ชั่วโมง เฉลี่ย 8 วัน (SD = 5) คิดเป็นร้อยละ 8 มี ปัญหาหลอดเลือดดำส่วนปลายอุดตันจำนวน 11 ราย ซึ่งปัญหาหลอดเลือดดำส่วนปลายอุดตันก็เป็นปัญหา หนึ่งที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ชะลอการผ่าตัดเนื่องจากการ มารับการรักษาช้า

จะเห็นว่าการชะลอการผ่าตัดเป็นปัญหาทาง คลินิกที่ส่งผลต่อผู้ป่วยและระบบบริการสุขภาพ การ ดูแลผู้สูงอายุที่มีกระดูกสะโพกหักจึงมีความจำเป็นที่ ต้องมีการประสานการดูแลจากสหสาขาวิชาชีพ โดย เฉพาะพยาบาลที่มีบทบาทสำคัญในการดูแลบุคคลใน ทุกระยะของการเจ็บป่วย การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด เป็นบทบาทที่สำคัญเช่นกัน ที่จะต้องมีการประเมินประสาน ความพร้อมของผู้ป่วย เครื่องมือ อุปกรณ์ และทีม สุขภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดที่รวดเร็ว ลดภาวะ แทรกซ้อนและอัตราการตายจากการชะลอการผ่าตัด ซึ่งมีสาเหตุมาจากปัจจัยที่แก้ไขได้ อย่างไรก็ตามจาก ประสบการณ์ทำงานยังพบว่ามีผู้ป่วยกระดูกสะโพกหัก ที่มีการชะลอการผ่าตัด บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ วิเคราะห์ปัจจัย ที่เกี่ยวข้องกับการชะลอการผ่าตัดใน ผู้ป่วยสูงอายุกระดูกสะโพกหักกรณีศึกษา และแนวทาง การจัดการกับสาเหตุ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดใน ระยะเวลาที่เหมาะสมอันนำไปสู่การฟื้นตัวและลด ภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย

ผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักกรณีศึกษา 

รายที่ 1 ผู้ป่วยหญิงไทยวัย 69 ปี มารับการ รักษาวันจันทร์ อาการสำคัญ ปวดสะโพกข้างขวามาก 4 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน ล้มก้นกระแทกหลัง จากก้าวพลาดขณะขึ้นรถ มีอาการปวดสะโพกขวามาก และได้ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง เอกซเรย์ไม่พบว่ามีกระดูกหัก ได้รับการวินิจฉัยเป็น กล้ามเนื้ออักเสบ 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล อาการปวด ไม่ดีขึ้นจึงมารับการรักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดีได้ รับการวินิจฉัยว่ามีกระดูกสะโพกขวาหัก (fracture neck right femur) ประวัติเจ็บป่วยในอดีต โรคเบาหวานและความ ดันโลหิตสูง รักษาประจำที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง โดยการรับประทานยา ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการแรกรับ ระดับ ความดันโลหิต 130/80 ม.ม.ปรอท,โซเดียม (Na+) 136 mmol/L, โปแทสเซียม (K+ ) 4.26 mmol/L, อัลบูมิน (albumin) 35.2 g/l, ระดับน้ำตาลใน กระแสเลือด (glucose) 11.2 mmol/L, การตรวจ การทำงานของตับ (gamma-glutamyl transferase [GGT]) 165 u/l, จำนวนเม็ดเลือดขาวในโลหิต (WBC) 6.59x103 /mm3 , จำนวนเม็ดเลือดแดง (RBC) 3.65x106 /mm3 , ความเข้มข้นของเลือด (hematocrit) 32.7%, ความอิ่มตัวของออกซิเจนในกระแสเลือด (hemoglobin) 11 g/dl, ผลการตรวจปัสสาวะมี น้ำตาลในปัสสาวะที่ระดับ 1+ , จำนวนเม็ดเลือดขาวใน ปัสสาวะ (WBC) 2-3 เซลล์/ ลบ.มม. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการแสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ การ ทำงานของตับไม่ดี ได้ยารับประทานเดิมคือ Lipitor (20) 1 เม็ดก่อนนอน, Atenolol (100) 1 เม็ดวันละ ครั้ง, Metformin (500) 1 เม็ดวันละครั้ง, Glipizide (5) 1 เม็ดเช้าและเย็น, Micardis (20) 1½ เม็ดวัน ละครั้ง, Plandil (10) 1 เม็ดวันละครั้ง และยาฉีด อินซูลิน (Insulatard 15 unit subcutaneous) เพิ่มเพื่อ ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในระดับปกติก่อนการ ผ่าตัด มีการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะได้รับการรักษา ด้วยยาฆ่าเชื้อ (Cefuroxime 750 mg ทุก 8 ชั่วโมง) ในระหว่างที่รอทำการผ่าตัดผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย การดึงถ่วงกระดูกขาที่ข้างขวาด้วยน้ำหนัก 2 กิโลกรัม และได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (hemiarthroplasty partial hip replacement) 12 วัน หลังจากได้รับอุบัติเหตุ ผู้ป่วยรายนี้มีจำนวนวันนอน โรงพยาบาลทั้งสิ้น 16 วัน ขณะจำหน่ายผู้ป่วยยังคงมี ข้อจำกัดในการช่วยเหลือตนเองต้องใช้คอกช่วยเดิน (walker) การทำกิจวัตรต้องมีญาติคอยช่วยเหลือดูแล บางส่วน

รายที่ 2 ผู้ป่วยหญิงไทยวัย 88 ปี มารับการ รักษาวันอังคาร อาการสำคัญ ปวดสะโพกซ้ายมากขึ้น เดินไม่ ได้ 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน ลื่นล้มก้นกระแทก 10 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดสะโพกข้างซ้าย ไม่มีศีรษะกระแทก 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการ ปวดสะโพกมากขึ้น เดินไม่ได้ ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล ได้รับการวินิจฉัยกระดูกสะโพกซ้ายหัก (fracture neck left femur) ประวัติเจ็บป่วยในอดีต โรคเบาหวาน ความดัน โลหิตสูง และสมองเสื่อม (dementia) 2 ปีก่อนมาโรง พยาบาล รักษาโดยการรับประทานยาแต่ไม่ได้รับการ รักษาต่อเนื่อง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการแรกรับ ระดับ ความดันโลหิต 110/60 ม.ม.ปรอท,โซเดียม (Na+ ) 135 mmol/L, โปแทสเซียม (K+ ) 3.78 mmol/L, อัลบูมิน (albumin) 36.3 g/l, คลีตินิน (creatinine) 91 umol/L, ระดับน้ำตาลในกระแสเลือด (glucose) 9.9 mmol/L, การตรวจการทำงานของตับ (gammaglutamyl transferase [GGT]) 72 u/l, จำนวนเม็ด เลือดขาวในโลหิต (WBC) 6.21x103 /mm3 , จำนวน เม็ดเลือดแดง (RBC) 3.68x106 /mm3 , ความเข้ม ข้นของเลือด (hematocrit) 34.4 %, ความอิ่มตัวของ ออกซิเจนในกระแสเลือด (hemoglobin) 11.7 g/dl ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีระดับ น้ำตาลในเลือดสูง มีภาวะซีด แต่ระดับความดันโลหิต ปกติ และเนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บ 10 วัน ก่อน มาโรงพยาบาลแพทย์จึงพิจารณาให้ผู้ป่วยได้รับการ ผ่าตัดอย่างรวดเร็ว โดยมีการเตรียมเลือดไว้ให้ผู้ป่วย ผู้ป่วยจึงงดน้ำและอาหารเพื่อเตรียมตัวผ่าตัด 1 วัน ต่อมาหลังการรับไว้รักษา แต่ผู้ป่วยพูดจาสับสน พูด คนเดียว พูดวกวน ไม่มีสมาธิ ในเช้าวันผ่าตัด จึงได้รับ การส่งปรึกษาจิตแพทย์ เพื่อประเมินภาวะสับสนเฉียบพลัน (delirium or acute confusional state [ACS]) ทำให้ ต้องเลื่อนการผ่าตัด เตรียมผ่าตัดครั้งที่ 2 ซึ่งเป็นวันที่ 3 หลังเข้ารับการรักษา เนื่องจากการประเมินจาก จิตแพทย์ว่าผู้ป่วยควรได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) เพื่อพักฟื้นหลังการผ่าตัด แต่มีปัญหาเตียง ผู้ป่วยวิกฤติไม่เพียงพอ จึงต้องเลื่อนการผ่าตัด ผู้ป่วย ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (hemiarthroplasty partial hip replacement) หลังการเตรียมการผ่าตัด ครั้งที่ 3 วันที่ 16 หลังจากได้รับอุบัติเหตุ ผู้ป่วยรายนี้ มีจำนวนวันนอนโรงพยาบาลทั้งสิ้น 20 วัน ขณะจำหน่าย ผู้ป่วยยังคงมีข้อจำกัดในการช่วยเหลือตนเองค่อนข้าง มาก ต้องใช้รถนั่ง (wheel chair) และต้องให้ญาติ ดูแลเรื่องกิจวัตรประจำวันเกือบทั้งหมด

รายที่ 3 ผู้ป่วยหญิงไทยวัย 83 ปี มารับการ รักษาวันศุกร์ อาการสำคัญ รับย้ายจากโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ด้วยปัญหากระดูกสะโพกซ้ายหัก ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน ลื่นล้มก้นกระแทก ปวด สะโพกซ้ายมาก 2 วันก่อนมารับการรักษาครั้งนี้ เข้า รับการรักษาที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งทันทีหลังได้รับ อุบัติเหตุ ญาติไม่มั่นใจการรักษาจึงขอย้ายมารับการ รักษาที่โรงพยาบาลรามาธิบดี ได้รับการวินิจฉัยกระดูก สะโพกซ้ายหัก (close fracture neck left femur) ประวัติเจ็บป่วยในอดีต โรคหัวใจขาดเลือด (ischemic heart disease) รักษาโดยการรับประทาน ยา และเป็นนิ่วที่ไต มีปัสสาวะขัด ปัสสาวะเป็นเลือด ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการแรกรับ โซเดียม (Na+ ) 135 mmol/L, โปแทสเซียม (K+ ) 4.85 mmol/L, อัลบูมิน (albumin) 28.2 g/l, จำนวนเม็ดเลือดขาว ในโลหิต (WBC) 7.11x103 /mm3 , จำนวนเม็ดเลือดแดง (RBC) 3.82x106 /mm3 , ความเข้มข้นของเลือด (hematocrit) 33.1%, ความอิ่มตัวของออกซิเจนใน กระแสเลือด (hemoglobin) 11.3 g/dl, คลื่นไฟฟ้า หัวใจ (EKG) show sinus arrhythmia การประเมินก่อนการผ่าตัดด้วย American Society of Anesthesiologists (ASA) score ผู้ป่วยมีความ เสี่ยงสูง (high risk surgery) เนื่องจากเป็นโรคหัวใจ และมีการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ จึงจองเตียงผู้ป่วย วิกฤติเพื่อ พักฟื้นหลังการผ่าตัด ในระหว่างที่รอทำการ ผ่าตัดผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการดึงถ่วงกระดูกขา ข้างซ้ายด้วยน้ำหนัก 2 กิโลกรัม ได้รับการผ่าตัด เปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (bipolar hemiarthoplasty) วันที่ 7 หลังจากได้รับอุบัติเหตุ ผู้ป่วยรายนี้มีจำนวน วันนอนโรงพยาบาลทั้งสิ้น 11 วัน ขณะจำหน่ายผู้ป่วย ยังคงมีข้อจำกัดในการช่วยเหลือตนเองต้องใช้คอก ช่วยเดิน (walker) การทำกิจวัตรต้องมีญาติคอยช่วย เหลือดูแลบางส่วน

รายที่ 4 ผู้ป่วยหญิงไทยวัย 66 ปี เข้ารับการ รักษาวันศุกร์ อาการสำคัญ ปวดสะโพกและข้อมือขวามาก 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน ล้มเอามือค้ำยันและ ก้นกระแทก ปวดสะโพกและข้อมือขวามาก 6 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาลได้รับการวินิจฉัยกระดูกสะโพกและ กระดูกข้อมือซ้ายหัก (close fracture intertrochanteric right and fracture right wrist) ประวัติเจ็บป่วยในอดีต โรคความดันโลหิตสูง และ โรคหัวใจ (heart disease) ใส่เครื่องกระตุ้นการ เต้นของหัวใจ (pace maker mode DDD) และมียาที่ รับประทานเป็นประจำคือ Plavix (75mg) และ Waffarin (5) วันละเม็ด ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการแรกรับ โซเดียม (Na+ ) 141 mmol/L, โปแทสเซียม (K+ ) 3.93 mmol/L, อัลบูมิน (albumin) 33 g/l, จำนวนเม็ด เลือดขาวในโลหิต (WBC) 13.2x103 /mm3 , จำนวน เม็ดเลือดแดง (RBC) 2.92x106 /mm3 , ความเข้มข้น ของเลือด (hematocrit) 27%, ความอิ่มตัวของ ออกซิเจนในกระแสเลือด (hemoglobin) 8.9 g/dl, ผลการตรวจการแข็งตัวของเลือด PT หรือ prothrombin time 37.2 sec, PTT หรือ partial thromboplastin time 50.7 sec, INR หรือ International Narmalized Ratio 3.15 การประเมินก่อนการผ่าตัดด้วย American Society of Anesthesiologists (ASA) score ผู้ป่วยมีความ เสี่ยงปานกลาง (intermediated risk surgery) ดังนั้น ในระหว่างรอการผ่าตัดแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจ ปรับการทำงานของเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ ก่อนได้รับการผ่าตัด ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการดึง ถ่วงกระดูกขาข้างขวาด้วยน้ำหนัก 2 กิโลกรัม และได้ รับ Vitamin K ฉีด เพื่อควบคุมการแข็งตัวของเลือด ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเปิดกระดูกเข้าไปจัดกระดูกและ ยึดตรึงกระดูกด้วยเหล็ก (open reduction of fracture with internal fixation [ORIF]) วันที่ 5 หลังจากได้ รับอุบัติเหตุ หลังผ่าตัด ผู้ป่วยเข้ารับการนอนพักฟื้น ในหอผู้ป่วยวิกฤติ 1 วัน ผู้ป่วยรายนี้มีจำนวนวัน นอนโรงพยาบาลทั้งสิ้น 13 วัน ขณะจำหน่ายผู้ป่วยยัง คงมีข้อจำกัดในการช่วยเหลือตนเองต้องใช้คอกช่วย เดิน (walker) การทำกิจวัตร ไม่สามารถปฏิบัติได้ ครบถ้วนร่วมกับแขนข้างขวาที่หักต้องใส่เฝือกไว้ จำเป็นต้องมีญาติคอยช่วยเหลือดูแล



สรุป 
การรักษาผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักที่ดีที่สุดคือ การทำการผ่าตัด จากปรากฏการณ์พบว่าผู้ป่วยส่วน ใหญ่เป็นกลุ่มผู้สูงอายุ และมีโรคประจำตัว จึงมีความ จำเป็นที่ต้องมีการประเมินระบบต่างๆ ของร่างกาย ผู้ป่วยก่อนที่จะได้รับการผ่าตัด อันทำให้เกิดปัญหาการ ชะลอการผ่าตัด การชะลอการผ่าตัดทำให้เกิดปัญหา ทางสุขภาพ ภาวะแทรกซ้อน และเพิ่มอัตราการตาย จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีการทำงานร่วมกัน ระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อประเมินและจัดการ กับปัจจัยเสี่ยงต่อการชะลอการผ่าตัดทั้งปัจจัยภายใน ตัวผู้ป่วย เช่น ปัญหาด้านสุขภาพของผู้ป่วย และ ปัญหาภายนอกตัวผู้ป่วย เช่น ความไม่พร้อมของทีม สุขภาพ ซึ่งพยาบาลเป็นผู้มีบทบาทสำคัญทั้งในการดูแล ผู้ป่วยให้เป็นไปตามแผนการรักษา เตรียมพร้อมร่างกาย และจิตใจของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด การติดต่อประสาน งานในทีมสุขภาพอย่างเป็นระบบ เพื่อลดปัญหาการชะลอ การผ่าตัดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ ลดวันนอนโรงพยาบาล รวมไปถึงการลดภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัด อันก่อ ให้เกิดประสิทธิภาพ และผลลัพธ์ที่ดีทางการพยาบาล